关于印发《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（20**年版）》的通知
各省辖市卫生局、财政局，各有关扩权县（市）卫生局、财政局：
根据卫生部等部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔20**〕68号）精神，省卫生厅、省财政厅和省中医管理局制定了《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（20**年版）》，现予印发。请各地结合实际，认真贯彻执行。
二〇〇九年八月二十八日
河南省新型农村合作医疗
统筹补偿方案（20**年版）
规范和完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）统筹补偿方案是新农合制度建设的基础和核心。为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，制定以下方案。
一、基本原则
（一）坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。新增各级财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。
（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。
（三）坚持区域内相对统一。省辖市所辖县（含市、区，下同）补偿模式和住院补偿起付线、封顶线要基本一致。根据经济发展状况和农民医疗消费水平，各县具体补偿比例可适当浮动。
（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。
（五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。
（六）保持政策的稳定性和连续性。原则上统筹补偿方案的调整应从新的年度开始执行，并确保在一个运行年度内参合农民公平享受新农合政策。
二、具体内容
（一）完善统筹补偿模式
经过几年的实践探索，我省新农合已形成大病统筹加门诊家庭账户、大病统筹加门诊家庭账户加门诊统筹、大病统筹加门诊统筹三种模式。随着新农合筹资水平的提高，为扩大新农合受益面，提高新农合基金使用效益，逐步推行大病统筹加门诊统筹的补偿模式。20**年，各省辖市要在继续完善住院统筹、特殊病种大额门诊补偿的基础上，选择乡村两级卫生服务网络比较健全、新农合管理比较规范的2-3个县（市、区）开展门诊统筹试点。鼓励各省辖市积极创造条件，整体推进门诊统筹模式。原则上省政府确定的医改试点县（市、区）要全面实行门诊统筹，以往实行门诊统筹与家庭账户相结合的县（市、区），20**年要全面过渡为门诊统筹模式。20**年进一步扩大门诊统筹覆盖范围，力争到20**年全省所有开展新农合县（市、区）全部实行门诊统筹。
（二）规范基金使用
实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊家庭账户和风险基金；实行大病统筹加门诊统筹的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金和风险基金。合作医疗基金不再单独设立其他基金。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%
（含风险基金）。
（三）明确基金补偿范围
合作医疗基金只能用于参合农民的医疗费用补偿。应由政府保障的公共卫生服务项目如计划免疫、妇幼保健、健康教育等不应列入新农合补偿范围。原则上不允许利用新农合基金开展农民健康体检，鼓励定点医疗机构免费为参合农民进行健康体检。
新农合基金用于支付《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》内的药品费用、新农合诊疗项目和医疗服务设施范围目录内的诊疗费用。对使用目录外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、自立项目收费，以及违反基本药物政策规定、药品不按规定比例加成、超过统一限价标准而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。
（四）规范住院补偿
1、合理设置起付线和封顶线。在定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线，乡级为100元、县级300元、市级600元、省级800元。在省外医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线为1000元。
儿科住院的，报销起付线在规定的同级定点医疗机构报销起付线基础上降低50％。
2、科学设定补偿比例。住院费用按比例补偿的，同级医疗机构只设一个补偿比例，原则上乡级定点医疗机构住院补偿比例为70%左右，县级60%左右，省、市级及省外50％。
3、合理确定封顶线（最高支付限额）。应综合考虑当地农民年人均纯收入和大额医疗费用负担等因素合理设置封顶线，以当年实际获得的统筹补偿金额（包括门诊慢性病等特殊病种补偿）累计计算，原则上应不低于6万元。
4、进一步完善市级定点医疗机构住院费用直补办法，逐步开展省级定点医疗机构住院费用直补。20**年起统一省、市级新农合定点医疗住院报销起付线、补偿比例、报销药品目录和诊疗项目范围目录。
5、鼓励和引导参合农民利用中医药服务。参合农民在县级以上中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低100元。参合农民利用中医药服务的住院费用报销起付线以上部分，报销比例提高10%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省医疗服务价格（试行）》明确的中医诊疗项目。
6、积极支持按病种付费改革。各新农合县要将参合农民在有关定点医疗机构按病种付费改革的住院费用统一纳入新农合大病补偿范围，在审核补偿时不再要求出具“一日清单”等收费明细单据，只需根据病种付费标准，凭出院结算发票直接按补偿方案进行补偿。
继续探索新农合单病种限价管理。各地可结合本地实际，在科学测算的基础上，选取部分诊断较明确，个体差异较小，治疗方法及医疗费用相对确定的常见病、多发病实行单病种限价管理。在单病种定价基础上，要合理确定限价标准及定额补偿标准，加强对病种确认及出入院标准的审核和管理。
7、为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿，对计划内病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。对农村孕产妇在乡级定点医疗机构计划内住院分娩平产实行限价免费（限价550元）。
8、对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。
9、筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可享受参合母亲同等报销待遇，与参合母亲合计计算一个封顶线。
（五）扩大门诊补偿范围
1、加强门诊家庭账户管理。实行家庭账户的地区，要改进和规范家庭账户基金使用与管理，使大多数参合农民直接受益。家庭账户基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用支出，也可用于住院医药费用的自付部分支出。家庭账户基金结余可结转下年度使用，但不允许用于冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金。
2、积极推行门诊统筹。门诊统筹的补偿水平与当年安排的门诊统筹基金规模相适应，做到以收定支，保障适度，收支平衡。对医疗机构实行“总额预算控制、包干使用、超支不补”、对病人实行“按比例补偿，单日或年度封顶”。年度安排的门诊统筹基金原则上占当年筹集的新农合基金总额的25-30％，以县为单位统筹管理，用于参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊费用的补偿，单次门诊费用补偿比例为30-40%，乡、村两级定点医疗机构实行同一补偿比例。参合农民门诊统筹补偿年度个人封顶60元，家庭成员共享，达到封顶额后，门诊就诊费用病人自付。门诊费用补偿实行当即减免，由门诊统筹定点医疗机构先行垫付资金，定期向新农合经办机构申请结算。
各县（市、区）要在认真调查测算的基础上，合理规定各定点医疗机构次均门诊费用和次均处方费用控制标准。建立健全门诊统筹各项管理制度，加强对门诊统筹定点医疗机构的监管，加快建立新农合门诊统筹信息化管理系统，定期对门诊统筹政策执行情况进行检查、监测和评价，确保门诊统筹基金安全、有效地用在参合农民门诊就医上。
在家庭账户向门诊统筹过渡期间，参合农民家庭账户结余资金可用于支付在门诊统筹报销之后自付部分的医疗费用，也可用于支付住院起付线以下部分的医疗费用。原则上，参合农民应在2年内支付完以往年度家庭账户结余资金。
3、扩大慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿范围。为解决部分参合农民因患慢性病等特殊病种门诊医疗费用负担过重问题，各地要将恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等特殊病种，以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、精神分裂症、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病等慢性病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围。慢性病、特殊病补偿不设起付线，按一定比例（适当高于门诊统筹报销比例）或按年度定额包干的办法给予补助。恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等特殊病种的大额门诊治疗费用，按不低于40％的比例报销。
各地可根据实际情况，适当增加门诊慢性病、特殊病病种。慢性病等特殊病种补偿对象应由专家鉴定或先期病历核查认定。
（六）完善转诊和结算办法
1、按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。原则上农民在本地县、乡定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续。住院医疗费用补偿实行定点医疗机构直接补偿的方式。积极推行省级定点医疗机构对参合农民实行住院即时结报。
2、简化县外就医转诊手续和医疗费用报补程序。参合农民确需外转的，按照全省统一的转诊办法办理相关手续后，即可外转至指定的医疗机构。病情紧急无法办理转诊手续的，可先住院治疗，但要及时与所在县合作医疗经办机构联系补办有关手续。参合农民转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿，属省辖市内县级及以下医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的起付线和补偿比例。
3、积极探索保证农民工公平享受合作医疗政策的有效措施。在一些农民工集中的城镇地区，农民工输出地新农合管理机构应与输入地有关部门协商，指定参加新农合农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就地参合、就地就医、就地报销，为外出务工的农民提供良好服务。对于务工农民比较分散，不具备外建新农合定点医疗机构条件的，可通过远程补助等形式解决外出参合农民工就医报销问题。
（七）加强定点医疗机构监管
完善定点医疗机构管理办法，健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，规范定点医疗机构诊疗行为，加强医药费用控制，提高服务质量。凡确定为新农合定点医疗机构的，医疗服务收费不得超过规定的政府指导价，药品价格按照规定的加成比例执行，并不得超过最高零售价。严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗范围目录，目录外药品费用加诊疗费用所占比例乡级不得超过5％，县级不得超过10％，省、市级不得超过15％。使用目录外药品和诊疗项目，必须事先征得患者或其家属签字同意。未经患者或其家属签字同意随意使用目录外药品和诊疗项目的费用，由定点医疗机构承担。对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处，确保参合农民享受质优、价廉的医疗服务。
鼓励各地通过合理规定大型设备检查结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用增长幅度、统筹基金总额预算等方式，严格控制新农合基金的不合理支出。
（八）本方案20**年1月1日起执行，20**年及以前下发的补偿方案同时作废。
各县（市、区）应在本方案的基础上制定具体实施方案，报经省辖市卫生局、财政局审核同意后，由县（市、区）人民政府下发执行。
篇2:高州市农村合作医疗实施制度规定
关于《高州市20**年度新型农村合作医疗补偿制度》的补充规定的通知
各镇(街道)合作医疗办、财政所，市直农村合作医疗定点单位:
为进一步加强我市新型农村合作医疗管理,确保该项工作稳步健康发展。根据《茂名市新型农村合作医疗管理办法》茂府[20**]91号的精神，结合我市实际,现就《高州市20**年度新型农村合作医疗补偿制度》有关问题作出如下补充规定:
一、严格执行用药目录、诊疗范围和医疗服务收费标准。各定点医疗机构统一执行《广东省城镇职工医疗保险药品目录》（20**年版）规定的用药目录和《广东省城镇职工医疗保险诊疗项目管理暂行办法》规定的诊疗范围对参合患者进行施治，统一执行《茂名市非营利性医疗机构医疗服务价格》（20**年版）规定的服务收费标准。不按规定执行的，不予审核报销。
二、规定部分检查和治疗的报销范围。不列入报销范围的检查费有：CT、DR、CR、磁共振等；不列入报销范围其它费用有：咨询服务费、教育费、培训费、复印费、工本费、救护车费、陪人费、体温计费、器械折旧费等；床位费按每天不超过30元、彩超检查按每个部位不超过70元、危重病人在ICU病房治疗按每天不超过500元的标准列入住院报销范围；其余的农村合作医疗不予支付部分详见附件1、附件2、附件3。
三、责任的承担和追究。（一）市合作医疗办工作人员定期或不定期对各定点医疗机构进行随机抽查。对抽查中发现有分解收费、重复收费、扩大收费或自立项目收费等乱收费行为的定点医疗单位，由市合作医疗办从抽查结果中选择违规收费最高的患者资料作为计算标准，计算出其违规收取的费用与住院总费用的比值，则以此比值乘以当月该医院合作医疗病人的总费用，按此结果扣减该医院当月的合作医疗补偿费用。并追究有关责任人和相关领导的责任。年内查实违规3次的，取消其定点医疗机构的资格。（二）严格控制医药费用的递增，降低合作医疗资金的支出，减轻参合农民的医疗费用负担。原则上，合作医疗住院费用的测算是按去年同期的人均住院费用为标准，当月人均住院费用在去年同期人均住院费用的标准范围内的，合作医疗补偿金则按规定核拨；当月人均住院费用比去年同期人均住院费用的标准高的，合作医疗补偿金则按去年同期人均住院费用计算拨付。以季度为单位结算，当季比去年同期超额的合作医疗补偿金，则由定点医疗机构自付（注：特殊情况除外）。具体情况由市合作医疗办公室把关。
四、严把审核关。（一）各有关单位要按规定严格把好审核关，对系统不设置的不予支付部分，要按相关规定人工自行扣减。（二）凡未按要求报告、未查实住院费用或申报手续不合法的，一律不予办理报销。（注：1、住院费用查实：属高州市外住院，住院总费用在5000元以上的，必须送市合作医疗办查实后，方可办理报销。2、住院发票：合法的住院发票是国家税务部门或财政部门统一印制的。凡属××医院、××公司等部门私自印制的住院发票，视为不合法的住院发票，一律不予办理报销）。（三）既参加商业保险又参加农村合作医疗的农民患者，计算合作医疗补偿的办法是：农村合作医疗补偿金额=
[（住院总费用-商业保险已补偿费用）-起报线]×报销比例。
五、调整部分报销比例。潘州、山美、石仔岭和宝光街道的参合农民到高州市第二人民医院、高州市妇幼保健院住院，报销比例由“60%”调整为“70%”。其余按原规定执行。
六、以上补充规定，从20**年6月21日（指出院时间）起执行。
七、本规定的解释权为高州市农村合作医疗工作领导小组。
高州市农村合作医疗工作领导小组办公室
二ＯＯ九年六月十日
高州市20**年度新型农村合作医疗报销制度
根据上级有关文件要求，结合我市实际，制定高州市20**年度新型农村合作医疗保障制度。坚持以保大病为主，把少量慢性病、地方病纳入大病统筹，建立以户为单位的门诊医药费用报销制度。当年住院报销封顶线为30000元（属慢性病患者既住院又大额门诊的年内补助累计封顶线为30000元）。
一、规范参合条件及参加办法
参加条件：凡我市辖区内未参加政府举办的其他医疗保障制度的农村户籍人口，均可参加新型农村合作医疗。农民要以户为单位参加合作医疗，缴款金额为全年每人20元（有儿子的老人单独户，必须有一儿子家庭一起参与）。农村五保户、低保户由民政部门负责资助缴纳个人应负担的全部资金。
参加办法：到村委会或镇合管办交款，领取《合作医疗证》。
缴款期限：合作医疗实行先交费后享受的原则。参加20**年合作医疗的，必须在20**年11月底前交款，过期不再办理。
二、门诊即时报销：
1、参合农民以户为单位年内每人22元的门诊医药费用。该户中任何一人凭本户当年有效合作医疗证到本镇定点医疗机构门诊、健康检查可直接从应交费用中扣除当年可报销的本户门诊费用。门诊医药费用报销资金限当年内在本镇定点医疗机构门诊或体检消费，当年门诊消费资金余额或参保户未消费的门诊消费资金，不结转到下年度使用。
2、住院医药费补偿的核定。在高州市内：各镇（街道）定点医疗机构住院医药费起报线为200元，起付线以上部分住院费用报销60%；市级定点医疗机构住院医药费起报线为400元，起付线以上部分住院费用报销50%；在高州市外：参合农民患者到高州市外非营利医院住院实行转诊制度。转诊管理按茂府[20**]17号的规定执行（即：①我市内定点医疗机构无法确诊的疾病；②我市内定点医疗机构无条件治疗的疾病；③危、重、急病人须转院抢救的。转诊需患者提出申请，经定点医疗机构同意后，报市合作医疗办批准）。经批准转诊的，住院医药费起报线为600元，起付线以上部分住院费用报销40%。未经批准转诊的，医药费起报线为1000元，起付线以上部分住院费用报销30%。
三、住院报销方式
1、即时报销。参合人凭本人身份证、合作医疗证入住高州市内定点医疗机构、茂名农垦医院、广东省团结农场医院、广东省火星农场医院、广东省胜利农场医院住院的，其医药费用实行即时报销。
2、非即时报销范围。属非即时补偿的定点医疗机构住院，又未经批准转诊的患者应在入院前或入院后48小时内向村委会或镇（街道）、合作医疗办报告，出院后一个月内办理报销。报销者持疾病诊断证明书、合法的住院收据（电脑打印）、住院费用清单（电脑打印）、合作医疗证、本人身份证、农信社存折复印件，到所在镇（街道）合作医疗办或村委会领取《农村合作医疗费用报销呈报表》，按规定要填写好，并提供查询医疗费用电话号码，送镇（街道）合作医疗办。经查实无误后，由镇（街道）财政结算中心直接将报销款划入患者本人或患者亲属存折[若存折不是患者本人或患者亲属的，代办人需提交患者委托书（患者病故的则由其家属代办，）、患者的身份证（或户口本），同时报销凭证要附上被委托人身份证复印件]。
注：除既参加医疗保险又参加农村合作医疗的农民，因住院凭证的原件在保险公司保存，可由保险公司盖章证明的票据复印件（同时提供保险公司的查询电话号码）作报销凭证外，其余情况一律不能用复印件作报销凭证办理报销。
四、慢性病种大额门诊报销
1、慢性病大额门诊报销范围：肝硬化、癌症、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、系统性红斑狼疮、精神障碍性病症、风湿性心脏病、白血病、肺结核病、糖尿病、脑血管意外后遗症（脑梗塞、脑出血、脑血栓形成）、心肌梗塞后续治疗。
2、慢性病种鉴定规定：高州市内两名副主任医师（或副主任医师以上职称）的医务人员签名鉴定为准；精神病的鉴定以茂名市第三人民医院的鉴定为准。
3、申请慢性病大额门诊报销与非即时报销的程序相同。
4、慢性病大额门诊医药费用年内累计起付线为500元；报销比例为：在本市内镇级定点医疗机构门诊，起付线以上部分门诊费用报销40%；在高州市市级定点医疗机构、茂名市第三人民医院门诊，起付线以上部分门诊费用报销30%，高州市外医院门诊费用不予报销。慢性病大额门诊费用年内封顶线为10000元。
五、分娩补助：
1、凡是在定点医疗机构住院顺产分娩，每例一律一次性补助300元。剖腹产按住院费用报销比例补助。
2、参加新型农村合作医疗的农民患白内障进行人工晶体植入手术的，每一侧患眼最高一次性补助800元。
六、非报销范围：因打架斗殴、交通事故、酗酒、吸毒、故意自伤自残、医疗事故（纠纷）及计划生育所需的一切费用；整容、矫形、健美和纠正生理缺陷所发生的费用；医疗咨询、医疗鉴定、健康预测、男女不育和性功能障碍的检查治疗费；《广东省城镇职工医疗保险诊疗项目管理暂行办法》规定的不在报销范围的其它费用。
注1、凡属受伤住院的，一律要经入住医院证明(诊治医生签名,医院盖印)、材委会证实、镇（街道）合作医疗办核实其不属于“非报销范围”后，方可纳入报销范围。
注2、属宝光、山美、石仔岭、潘州等四个街道的参合农民，到高州市第二人民医院、高州市妇幼保健院住院及门诊的，按镇级定点医疗机构的标准核算报销。
本报销制度从20**年1月1日起执行。
高州市农村合作医疗工作领导小组办公室
二ＯＯ八年十二月二十八日
关于调整《高州市20**年度农村合作医疗补偿制度》有关内容的通知
各镇（街道）合作医疗办、财政所，市内镇级定点医疗机构：
根据《茂名市新型农村合作医疗管理办法》（茂府[20**]91号）的精神，结合我市实际，经我市新型农村合作医疗工作领导小组成员会议研究，决定对《高州市20**年度农村合作医疗补偿制度》中的部分内容作如下调整，请认真贯彻执行。
一、提高年内报销封顶线的标准。从4月1日起出院的，年内报销封顶线由“累计3万元”提高到“累计为5万元”。
二、提高镇级定点医疗机构住院报销比例。我市参合农民在本市内镇级定点医疗机构住院，属4月1日起出院的，住院医药费用报销比例由60%提高到70%。（注：属提高报销标准的镇级定点医疗机构详见附表。）
三、我市参合农民到茂名农垦医院住院，报销起报线为600元，报销比例为40%；到高州市慢性病防治站、广东省胜利农场医院、广东省火星农场医院、广东省团结农场医院住院，报销起报线为200元，报销比例为60%。
其余政策按原《高州市20**年度农村合作医疗补偿制度》执行。
高州市农村合作医疗工作领导小组办公室
二ＯＯ九年三月十八日
篇3:宜都市新型农村合作医疗制度
宜都市20**年新型农村合作医疗制度
实施办法培训讲义
宜都市新型农村合作医疗管理委员会办公室
刘艺新
根据湖北省人民政府办公厅《关于全面推进新型农村合作医疗制度建设的指导意见》（鄂办发[20**]22号）和湖北省卫生厅办公室《关于做好20**新型农村合作医疗工作的通知》（鄂卫办发[20**]60号文件精神，结合我市实际，新修订的《宜都市新型农村合作医疗制度实施办法》（都政发[20**]52号）(以下简称《办法》)已经宜都市人民政府发文并于20**年元月1日起正式执行，为准确贯彻实施新的办法规定，确保我市新型农村合作医疗制度持续健康发展，现将《办法》部分相关章节中必须把握的重点释义如下：
一、第一章
总则部分
（一）运行模式及管理体制
1、运行模式
我国新型农村合作医疗的运行模式归纳起来讲有三种：一是只保大病的单纯的住院统筹模式；二是住院统筹+门诊统筹+特殊病种（慢性病）门诊补助”的模式（如宜昌市的五峰土家族自治县、秭归县等）；三是住院统筹+门诊家庭个人账户+特殊病种（慢性病）门诊补助”的模式。目前，全国大多数县市实行的模式为第三种。我市新型农村合作医疗实行“住院统筹+门诊家庭个人账户+特殊病种（慢性病）门诊补助”的模式。该模式的优点是充分体现了“重点保大、兼顾保小，既大大降低了管理运行成本，又有效地规避了门诊基金风险。唯一缺陷是门诊就诊率和门诊基金使用率略逊色于门诊统筹模式。
2、管理体制
现行全国新型农村合作医疗管理主管部门分别有卫生部门主管、劳动与社会保障部门主管或由政府委托商业保险部门经管等三种形式，但绝大多数为卫生部门主管。根据第十一届全国人民代表大会第一次会议批准的国务院机构改革方案和《国务院关于机构设置的通知》(国发〔20**〕11号)文件精神，确定卫生部有17大主要职责。其中，第五条明确规定“组织制定并实施农村卫生发展规划和政策措施，负责新型农村合作医疗的综合管理”为卫生部主要职责之一卫生部主要职责.doc。因此，卫生部门主管新型农村合作医疗是现阶段名正言顺的政府行为。
在统筹层次上，目前多为以县（市、区）为单位，个别地方也有以州（市）为单位统筹的（如我省十堰市），但逐渐提升统筹层次是新型农村合作医疗制度不断完善的必然趋势，宜昌市正在做有关前期筹备工作（如拟实施医疗机构互认制度等），我市现行的管理体制为“市办市管市统筹”。
二、第二章
组织机构与职责部分
根据湖北省机构编制委员会（鄂编发[20**]18号）文件“乡镇不单独设置专门的新农合经办机构，由县（市、区）合管办派出审核人员承担这项工作”的有关规定。拟于20**年开始，取消乡镇合管办机构设置，改由市合管办向乡镇卫生院派出审核人员并与乡镇卫生院合管科合署办公，共同负责初审（一级审核）工作，实行市、乡两级双重管理体制。同时将《办法》中第六条第（二）款乡（镇、处）合管办的主要职责更改为：“乡镇新农合派出审核人员负责建立乡镇参合农民台账，管理参合农民信息档案，核发参合农民的合作医疗证；负责与乡镇卫生院合管科共同初审乡镇、村两级定点医疗机构的费用补偿，办理权限内有关农民医疗补偿报销事项；定期汇总上报新型农村合作医疗费用补偿情况及新农合其他信息资料和统计报表，做好乡镇新农合信息管理工作；协助当地政府和相关部门积极开展宣传动员和农民参合资金的收缴等工作；负责做好农民补偿情况的公示；承担市合管办及所属卫生院交办的其他工作”。
三、第五章
基金的管理部分
新型农村合作医疗基金分为大病统筹基金、门诊医疗基金和风险基金。
（一）大病统筹基金
人平85.95元（合计2453.2128万元）,占基金总额的85.95%。一是用于参加新型农村合作医疗病人起付线以上、封顶线以内的住院医疗费用的补偿，人平82.14元（合计2344.4128万元)；二是用于参合孕产妇政策内生育的住院分娩定补人平1.01元（合计28.8万元)；三是用于参加新型农村合作医疗的8种特殊门诊慢性病患者的后付制补偿，人平2.80元（合计80万元)。
（二）门诊医疗基金
人平12元（合计342.1932万元）,占基金总额的12%。主要用于参加新型农村合作医疗病人门诊医疗费用的补偿。
（三）风险基金
人平2.05元（合计58.536万元）,占基金总额的2.05%（加上历年风险金226.8900万元，累计提取风险金285.426万元），累计提取风险基金的规模占当年度筹资总额(2854.26万元）的10%，主要用于财务透支和意外情况的应急。
四、第六章
基金的管理部分
（一）调整起付线
为让外出务工参合农民群体（须持有务工单位的外出务工证明、用工合同或获取报酬的证明）更为公平的享受新型农村合作医疗政策的实惠，确保农村合作医疗持续健康发展，将原《办法》中第二十三条相关起付线规定作如下调整：
1、对参合农民外出务工期间在省内新农合定点医疗机构住院的,其起付线按本地同类级定点医疗机构规定标准执行（原《办法》规定不分医院级别，其起付线一律为800元）。
2、对参合农民外出务工期间在省外医疗机构（不分医院级别）住院的,其起付线按本地市以上定点医疗机构规定标准（500元）执行（原《办法》规定不分医院级别，其起付线一律为800元）。
（二）调整住院补偿比例
补偿比例设置采取梯级补偿的方式，即不同级、类别的定点医疗机构，原则上按梯级差±15～20设置不同的住院补偿比例，拟对住院补偿比例作如下调整：
1、依据*宜都市委常委办公会议纪要[20**]13号、宜都市人民政府常务会议纪要[20**]2号文件和宜昌市卫生局对《办法》审批意见精神，对并入枝城卫生院的原宜都市第二人民医院和经企业改制划入地方管理的非营利性一级医疗机构如松宜矿区医院等）诊治属新农合补偿范围内的住院费用单纯按比例补偿：即上述住院费用在起付线以上部分，按80%比例补偿，此项调整将增加基金支出128万元。
2、依据20**年9月9日全省新农合办公室主任工作会议关于“对中医适宜技术和中草药饮片，其补偿比例相应提高5个百分点后，不宜再对中医医疗机构其它费用的补偿比例又整体提高5个百分点”的精神，保留原《办法》关于“对参合农民住院就医时发生的中医适宜技术（计9类54种）和中草药饮片费用，其补偿比例相应提高5个百分点”的内容，同时取消原《办法》关于“对在中医医疗机构诊治属新农合补偿范围内的住院费用，其补偿比例分别相应整体提高5个百分点“的规定。
3、为充分发挥本市二级医院（如市一医院、市中医院）服务能力优势，尽量减少外转病人比例，更加有效的控制总体费用水平，拟将宜都市一医院、宜都市中医院的住院补偿比分别提高5个百分点，按55%比例进行补偿。此项调整将增加基金支出76万元。
4、参合农民外出务工期间在省内新农合住院定点医疗机构诊治属新农合补偿范围内的住院费用，在地(市)级及以上定点医疗机构住院的,其补偿比例按本地同类级定点医疗机构补偿政策予以补偿;在县(市、区)级和乡镇卫生院定点医疗机构住院的,其补偿比例按本市同类级定点医疗机构补偿比例的70%折算。与20**年方案比较，地(市)级及以上定点医疗机构政策补偿比例提高了10个百分点、县(市、区)级定点医疗机构提高了8.5个百分点、乡镇级定点医疗机构提高了26个百分点。
5、参合农民外出务工期间在省外医疗机构诊治属新农合补偿范围内的住院费用单纯按比例补偿：即住院费用在起付线以上的部分，按40%比例补偿。若按前述比例补偿后其实际补偿比仍达不到25%的，按25%实行保底补偿。与原方案比较，其政策补偿比例提高了10个百分点。
（三）调整特殊门诊慢性病病种范围及补偿办法
20**年特殊门诊慢性病的病种范围，将由20**年的4种增加到8种，即恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、中风后遗症、重症糖尿病、器官移植术后、肺结核、精神病（维持治疗期）和白血病。
特殊门诊慢性病患者补偿基金的补偿按照“总量控制、量入为出”的原则，实行“定时、定额按比例补偿的后付制办法进行管理。（具体管理办法另见特殊门诊慢性病资料/宜都市门诊重症慢性病管理办法.doc
（四）调整住院分娩定补标准
对参合孕产妇政策内生育的住院分娩实行定额补助，由原《办法》规定的每人补助150元，调增到每人补助标准200元。
（五）调整大型检查、大型治疗以及大型医用材料的补偿政策
确属诊疗需要的大型检查、大型治疗以及大型医用材料的使用，实行所在单位经办机构报批制度。其费用属100元（含100元）以内的直接纳入补偿范围按比例补偿，超过100元以上的部分，先由患者自付40%，剩余60%部分纳入补偿范围按比例补偿。与原《办法》比较，患者自付部分下降了10%。
(六)意外伤害补偿应严格《办法》管理规定，对可纳入新农合补偿的意外伤害所发生的属新农合补偿范围内的住院费用，其补偿比例相应降低5个百分点。
（七）调整基本用药目录
从20**年元月1日起,全市统一执行湖北省新农合(第三版)基本药物目录20**年新农合资料/省新农合药物目录三版.doc。其主要改变如下：
一是新明确省、市州级西药部分计23类513种、中成药部分计5类138种、中药饮片及药材部分同原县（市）级规定的品种不变。
二是规定县（市）级西药部分计23类471种，较第二版（365种）增加106种；中成药部分计5类136种，较第二版（50种）增加86种；中药饮片及药材部分同第二版规定的品种不变。
三是规定乡镇级西药部分计23类402种，较第二版（270种）增加132种；中成药部分计5类122种，较第二版（50种）增加72种；中药饮片及药材部分同第二版规定的品种不变。
四是规定村级西药部分计17类162种，较第二版（103种）增加59种；中成药部分计5类72种，较第二版（25种）增加47种；中药饮片及药材部分同第二版规定的品种不变。
严格遵守《湖北省新型农村合作医疗制度基本用药目录（第三版）》和目录外药品目标控制管理的规定，努力使乡镇定点医疗机构目录外自费药品费用占总用药费用的比例要控制在2%以内；县级定点医疗机构控制在10%以内；市级以上定点医疗机构控制在25%以内。
五、其他相关注意事项
（一）关于补偿公示
补偿公示是新农合制度取信于民的重要举措。新农合补偿主要包括住院补偿公示和门诊补偿公示两大块。其中，住院补偿公示又分为本单位新农合住院补偿公示和本行政辖区新农合住院补偿公示。前者系指市级定点医疗机构和其他厂矿企业定点医疗机构，后者单指各乡镇卫生院。具体要求：一是要设置专用公示栏；二是补偿内容格式统一规范；三是公示时间及时。
（二）关于新农合基本药物目录公示
鉴于基本药物目录大幅度增加，将原要求上墙公示制度改为定点查询制度，各定点医疗机构可根据实际情况具体明确定点查询窗口。
（三）关于医疗审核
从20**年元月1日起，派往各乡镇合管办工作人员与所属乡镇卫生院合署办公，将原一、二级审核合并为一级审核，市合管办对其抽查30%的病历资进行复核；对其他定点医疗机构审核程序不变。要求委派到各乡镇卫生院的工作人员和各定点医疗机构合管科工作人员，必须严格查房工作制度，变事后审核为与事前、事中审核相结合的监督审核机制，并认真做好相关工作纪录（如审核扣减人次、金额及查房纪录）备查。
（四）关于市外补偿
从20**年元月1日开始，对市外补偿实行审核工作人员、医疗审核科和财务审核科负责人三方签字的审核制度。其中，对补偿金额达5000元及以上的须经市合管办负责人审核签字认可。
（五）关于新农合病人入院告知书
通过《新农合病人入院告知书》形式进行重点人群的政策宣传，深受广大参合农民的拥护和欢迎。为确保宣传效果，一是统一格式新型农村合作医疗参合农民入院告知书.doc；二是将发放《新农合病人入院告知书》纳入考核内容。
（六）关于“四大”目标管理
（略）
（七）关于定点医疗机构服务协议（略）
（八）关于基金使用预测分析
20**年，全市参合农民285426人，按人平基金标准100元，合计基金总额为2854.26万元,具体分配详见20**年新农合资料/基金分配20**-20**.*ls
预测20**年住院率将达7%,住院病人总数为20**1人次;住院总费用(2434.30元*20**1)
将达4881.0112万元,按已出台的政策实际综合补偿比为47.69%,合计住院基金支出达2327.8133万元，20**年实际可用住院基金总额2344.4128万元，再除去规定节余(按当年统筹基金总额的5%计)122.6606万元后，预计基金缺口为106.0591万元。
培训方案测算Book1.*ls
综上所述，20**年的新农合基金不是有可能出现风险的问题,而是风险就在眼前。因此，从现在起，我们必须统一思想、认清形势，进一步增强紧迫性和责任感，切实严格制度管理、严格审核把关、严格入院标准、严格费用控制，以确保我市新型农村合作医疗持续健康发展。
谢谢大家！
